استمارة بيانات عائلة آل بارجاء
الصفحة
من
— الحقول المعلَّمة بـ
*
إلزامية
بيانات المستجيب الأساسية
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
الاسم الأول
*
اسم الأب
*
اسم الجد
اللقب
بارجاء أو لقب الزوجة من عائلتها
الجنس
*
— اختر —
ذكر
أنثى
غير موجود في النموذج الحالي — وبدونه لا يمكن حصر الأرامل
تاريخ الميلاد
*
إلغاء
تم
السنة
الشهر
اليوم
اترك الشهر أو اليوم على «—» إن كنت لا تذكره.
مسح الاختيار
اكتب السنة فقط إن لم تتذكر اليوم والشهر
الحالة الاجتماعية
*
— اختر —
أعزب / عزباء
متزوج / متزوجة
مطلق / مطلقة
أرمل
أرملة
الجنسية
— اختر —
إندونيسيا
الإمارات
السعودية
الهند
اليمن
عُمان
كينيا
لبنان
مصر
أخرى
اكتب اسم الجنسية
*
بيانات التواصل
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
رقم الجوال
*
بصيغة دولية: 967xxxxxxxxx+
هل الرقم باسمك؟
— اختر —
نعم، الرقم باسمي
لا، الرقم باسم شخص آخر
اختر "لا" إن كان رقم شخص آخر للتواصل
رقم الواتساب
اتركه فارغاً إن كان نفس الجوال
السكن
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
بلد الإقامة
*
— اختر —
إندونيسيا
الإمارات
السعودية
الهند
اليمن
عُمان
كينيا
لبنان
مصر
المدينة / المديرية
*
— اختر —
أمانة العاصمة
الرياض
الشحر
القطن
المكلا
تريم
جدة
سيئون
شبام
غيل باوزير
مكة
منفصلة عن الحي — كانتا مدموجتين
الحي / القرية
أقرب معلم
مسجد/مدرسة قريبة — ضروري حيث لا عناوين رسمية
نوع السكن
*
— اختر —
بيت مستقل
شقة
دور في بيت
غرفة
عشة / كوخ
أخرى
ملك أم إيجار؟
*
— اختر —
ملك
إيجار
ملك العائلة/الوقف
سكن مجاني
إرث مشترك
حالة المسكن
— اختر —
جيد
متوسط
يحتاج ترميم
غير صالح للسكن
هل لديكم إقامة أخرى (اغتراب)؟
— اختر —
لا، سكن واحد فقط
نعم، سكن ثانٍ داخل البلد
نعم، إقامة اغتراب خارج البلد
يحل مشكلة "سيئون + السعودية" في خانة واحدة
أفراد الأسرة
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
أفراد الأسرة
*
الفرد رقم
الاسم الأول
*
اسم الأب
اسم الجد
اللقب
الجنس
*
— اختر —
ذكر
أنثى
تاريخ الميلاد
إلغاء
تم
السنة
الشهر
اليوم
اترك الشهر أو اليوم على «—» إن كنت لا تذكره.
مسح الاختيار
صلته برب الأسرة
*
— اختر —
أب
أم
ابن
ابنة
أخ
أخت
عم
عمة
خال
خالة
جد
جدة
حفيد
حفيدة
زوج
زوجة
قريب
أخرى
اكتب صلة القرابة
*
هل هو معال؟
— اختر —
نعم، معال
لا، مستقل
حذف الفرد
+ إضافة فرد
أضف كل فرد على حدة. لا تكتب أعداداً — النظام يحسبها
التعليم
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
أعلى مؤهل
*
— اختر —
لا يقرأ ولا يكتب
يقرأ ويكتب
ابتدائي
إعدادي / متوسط
ثانوي
دبلوم
بكالوريوس
ماجستير
دكتوراه
الحالة الدراسية
*
— اختر —
مستمر في الدراسة
أنهى المرحلة
منقطع عن الدراسة
★ يفرّق بين الطالب والخريج — مستحيل حالياً
التخصص
— اختر —
أمن معلومات
إدارة أعمال
إعلام
تخصص آخر
تربية وتعليم
تقنية معلومات
تمريض
شريعة وقانون
صيدلة
طب بشري
لغة إنجليزية
لغة عربية
محاسبة
هندسة مدنية
الجامعة / المدرسة
سنة التخرج المتوقعة/الفعلية
إلغاء
تم
السنة
مسح الاختيار
العمل والدخل
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
الحالة الوظيفية
*
— اختر —
موظف
يعمل لحسابه
صاحب عمل أو مشروع
باحث عن عمل
بلا عمل
طالب
ربة منزل
متقاعد
غير قادر على العمل
★ يحقق تقرير "الباحثون عن عمل"
المهنة
— اختر —
أستاذ جامعي
إمام / خطيب
تاجر
حرفي
سائق
طبيب
عسكري
مبرمج / تقني
مزارع
معلم / معلمة
ممرض / ممرضة
مهنة أخرى
مهندس
موظف إداري
جهة العمل
مستوى الدخل
— اختر —
لا يوجد دخل
دخل محدود
دخل متوسط
دخل ممتاز
نوعي فقط — بلا مبالغ ولا عملات
الحالة الصحية
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
هل يوجد مريض أو من لديه إعاقة في الأسرة؟
*
— اختر —
نعم
لا
أضف بطاقة لكل شخص مريض أو لديه إعاقة — ولكل شخص خياراته الخاصة. إن كان في الأسرة أكثر من شخص اضغط «+ إضافة شخص آخر».
الحالة رقم
من هو؟
*
— اختر —
لاختيار أحد أفراد الأسرة اكتب اسمه أولاً في صفحة «أفراد الأسرة».
نوع الحالة
*
(يمكن اختيار أكثر من حالة)
أمراض القلب
أمراض جلدية وراثية
إعاقة بصرية
إعاقة حركية
إعاقة ذهنية
إعاقة سمعية
الأورام
الثلاسيميا
الربو
السكري
الضغط
الفشل الكلوي
حالة أخرى
حالة نفسية
اكتب الحالة
*
شدة الحالة
— اختر —
خفيفة
متوسطة
شديدة
حرجة
يحتاج علاجاً مستمراً؟
— اختر —
نعم
لا
يحتاج أجهزة طبية؟
— اختر —
نعم
لا
حذف هذه الحالة
+ إضافة شخص آخر
الكفالة والدعم
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
هل تكفل أحداً؟
— اختر —
نعم
لا
نوع الكفالة
كفالة يتيم
كفالة طالب
كفالة أسرة
دعم علاجي
مساعدة شهرية
مساعدة موسمية
عدد المكفولين
هل أسرتكم بحاجة لدعم؟
— اختر —
نعم
ربما / في بعض الأوقات
لا
التدريب وفرص العمل
لا يمكن الانتقال قبل إكمال الحقول الإلزامية المعلَّمة باللون الأحمر.
دورات تحتاجها
الإدارة والقيادة
الإسعافات الأولية
البرمجة
التسويق الإلكتروني
التصميم الجرافيكي
الحاسوب الأساسي
الخياطة
الكهرباء
اللغة الإنجليزية
المحاسبة
تحفيظ القرآن
مهارات التواصل
أخرى
اكتب الدورات الأخرى التي تحتاجها
*
افصل بين الدورات بفاصلة — مثال: التصوير، صيانة الجوالات
اختر من القائمة — إجابة واحدة حالياً فيها 7 دورات في خانة نصية
دورات يمكنك تقديمها
الإدارة والقيادة
الإسعافات الأولية
البرمجة
التسويق الإلكتروني
التصميم الجرافيكي
الحاسوب الأساسي
الخياطة
الكهرباء
اللغة الإنجليزية
المحاسبة
تحفيظ القرآن
مهارات التواصل
أخرى
اكتب الدورات الأخرى التي يمكنك تقديمها
*
افصل بين الدورات بفاصلة — مثال: التصوير، صيانة الجوالات
هل يمكنك توفير فرص عمل لأبناء العائلة؟
— اختر —
نعم
ربما
لا
عدد الفرص المتاحة
المقترحات والملاحظات
اكتب أي ملاحظة أو مقترح تودّ إيصاله — اختياري.
تنبيه:
يبدو أن
(مواليد
) مسجّل لدينا. إن كان هو أنت فلا داعي لإعادة التسجيل — تواصل معنا لتحديث بياناتك.
السابق
التالي
إرسال الاستمارة
حفظ ومتابعة لاحقاً